Гепатит С: клинические рекомендации по диагностике и лечению

Впервые гепатит С был выявлен американскими учеными в 1989 году. Заболевание считалось неизлечимым, вызывало тяжелые осложнения и приводило к смерти больного. Через 20 с лишним лет были разработаны первые схемы терапии. Сегодня у каждого врача (гепатолога, инфекциониста, терапевта, гастроэнтеролога) имеются для гепатита С клинические рекомендации.

Это своего рода протоколы обследования и лечения больных с осложнениями и без таковых. Сюда же входят меры профилактики и реабилитация. Клинические рекомендации пересматриваются каждые 2-3 года, поскольку изобретаются новые лекарства, внедряются инновационные методики диагностики.

Общие сведения о заболевании

ХВГС (хронический вирусный гепатит С) – это поражение печени хронического характера, которое наблюдается у больного более 6 месяцев. В печеночных тканях развивается фиброз и некроз, а сам орган воспаляется. Приблизительно в 40% случаев течение заболевания осложняется циррозом, а у 5% пациентов выявляется онкология (гепатоцеллюлярная карцинома).

В вирусе гепатита С (ВГС) содержится РНК, что обуславливает большое количество вариаций генотипов, каждый из которых имеет свои субтипы. Всего открыто 7 (по другим источникам – 8) генотипов. Количество субтипов у каждого колеблется от 1 до 50. Обычно субтип обозначают буквами латинского алфавита (a, b и т.д.). У одного человека могут комбинироваться разные генотипы и субтипы. Единую вакцину от всех подвидов гепатита С пока разработать не удалось. Код заболевания согласно МКБ-10 – В18.2.

Пути заражения Гепатитом С

Человек может заразиться гепатитом С искусственным и естественным путем. Чаще всего инфицирование происходит через кровь. Другими источниками вируса могут быть слюна, слезы, сперма, вагинальные выделения больного человека. В случае с вирусным гепатитом С клинические рекомендации состоят в изучении искусственных путей инфицирования, поскольку процент заражения при проведении медицинских и немедицинских процедур очень высок. Чаще всего заражение происходит таким путями:

• введение внутривенных наркотических средств, особенно если используется один шприц на несколько человек;
• нанесение татуировок;
• маникюр, педикюр и проведение косметологических процедур;
• пирсинг;
• стоматологическое лечение;
• переливание крови (в том числе гемодиализ) и пересадка органов;
• ритуальные обряды, при которых практикуются порезы, смешение крови;
• беспорядочная половая жизнь с разными партнерами без использования презервативов;
• гомосексуальные половые контакты (если один из партнеров болен, то инфицирование второго происходит практически в 95% случаев).

От матери к ребенку в период внутриутробного развития вирус гепатита передается очень редко.

Обратите внимание! Во время родов вероятность инфицирования возрастает при несоблюдении медперсоналом мер предосторожности, высокой вирусной нагрузке у роженицы.

Симптомы Гепатита С

Гепатиту С не присущи какие-либо специфические симптомы. Он протекает незаметно, и больной даже не подозревает о наличии вируса в организме в течение 10-20 лет. К неспецифическим симптомам относятся:

• постоянная усталость и вялость;
• ломота в суставах;
• нарушение пищеварения, тошнота;
• депрессивное состояние;
• отсутствие аппетита;
• бессонница;
• симптоматика, напоминающая грипп или простудное заболевание.

Периодически у больного могут желтеть кожные покровы и белки глаз, но не обязательно постоянное присутствие этого симптома. Рекомендуется обратить внимание на наличие отеков у пациентов, увеличение объемов живота. Потемнение мочи также может свидетельствовать о наличии ВГС или других видов (А, В). Любые кровотечения, кровоизлияния (сосудистые звездочки) могут расцениваться в качестве одного из симптомов поражения печени. Во время сбора анамнеза при хроническом гепатите С клинические рекомендации состоят в расспросе пациента. Следует уточнить, болел ли кто-нибудь из родственников/членов семьи/половых партнеров любым видом вирусного гепатита.

Диагностика Гепатита С

Диагностика на этапе постановки диагноза и при прохождении лечения включает несколько методов. В качестве профилактики обследование на наличие вируса гепатита С рекомендуется проводить следующим категориям граждан:

1. Всем беременным женщинам: первый раз в I триместре, второй раз – в третьем.
2. Реципиентам и донорам органов и крови (а также ее компонентов).
3. Пациентам, которым предстоят оперативные вмешательства, проведение гемодиализа, химиотерапии.
4. Персоналу медучреждений. Первый раз обследование обязательно при поступлении на работу, затем его проводят раз в год. Сотрудникам профильных отделений рекомендуется делать его чаще.
5. Пациентам с хроническими болезнями печени.
6. Сотрудникам санаториев, детских домов, интернатов для престарелых.
7. Членам семей больного с острой или хронической формой ВГС.
8. Донорам спермы.
9. Пациентам с низким уровнем иммунитета (онкобольным, ВИЧ-инфицированным и т.д.).
10. Лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы.
11. Детям, рожденным от инфицированных женщин. Диагностика проводится до достижения ими возраста 1,5 лет. Анализ делается в 2, 6, 12 месяцев обязательно,в 18 месяцев – по показаниям.
12. Лицам, которые находятся в группе риска. Это наркоманы, принимающие наркологические вещества внутривенно, их половые партнеры, гомосексуальные пары, женщины легкого поведения.
13. Пациентам с заболеваниями печени, которым еще не поставлен окончательный диагноз.

Физикальное обследование Гепатита С

Если у пациента подозревается хронический вирусный гепатит С, клинические рекомендации при физикальном обследовании следующие:

1. Первичный осмотр. Измеряются параметры: вес и рост. Осматриваются кожные покровы и слизистые на выявление желтушной окраски.
2. Пальпаторное исследование живота. Определяется состояние печени и селезенки.
3. Аускультация легких. Орган прослушивается для выявления шумов, хрипов и т.д.
4. Выявления признаков нарушения функции печени: отеки, скопление жидкости в брюшной полости, склонность к кровоточивости слизистых оболочек и кожных покровов, энцефалопатия.

Важно! Иногда требуются консультации коллег-специалистов: иммунолога, психолога, психиатра, эндокринолога и других.

Лабораторные методы исследований

При первичном обращении пациента назначается общий анализ мочи, клиническое и биохимическое исследование крови, при котором определяются: АлАТ, АсАТ, билирубин (прямой и непрямой), ГГТП, ПТИ, уровень холестерина, мочевины, креатинина, щелочная фосфатаза и др.

Одновременно делается анализ на определение антител к антигенам вирусного гепатита С. Проводится качественный тест на РНК ВГС: если он положительный, то следом делается количественный тест, а также определяется генотип заболевания. При наличии фиброза печени определяют уровень альфа-фетопротеина.

Перед началом противовирусного лечения рекомендован контроль функций щитовидки, проведение анализа для определения полиморфизма гена IL28B. При проведении противовирусной терапии анализы сдаются после второй и четвертой недели лечения, а затем повторяются каждую четвертую неделю. Их список такой же, как и при первичном обращении. Контроль функций щитовидной железы проводится каждые 3 месяца.

Инструментальное обследование для диагностики Гепатита С

Методы инструментальных исследований, необходимые для постановки диагноза и контроля терапии:

• УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшины;
• пункция печени;
• эластометрия с проведением анализов ФиброТест и ФиброМетр;
• КТ или МРТ, по показаниям – с контрастом;
• ФГДС (в основном требуется пациентам с циррозом).

Лечение Гепатита С

Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита С включают интерфероносодержащую терапию и лечение прямыми противовирусными препаратами. При их назначении учитывается:

• возраст и пол пациента;
• генотип и субтип заболевания;
• результаты анализов (в том числе и вирусная нагрузка);
• наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний и осложнений;
• тяжесть протекания ХВГС.

Дозы препаратов подбираются в соответствии с инструкцией по применению и веса пациента (если это учитывается при дозировке действующего вещества).

Консервативное лечение Гепатита С

Для каждого генотипа рекомендуются различные схемы терапии:

1. Генотип 1. Для пациентов без осложнений и с небольшой вирусной нагрузкой, ранее не получавших лечения, рекомендуется лечение препаратами пэгинтерферон альфа или цепэгинтерферон альфа+рибавирин. Если организм не отвечает на предыдущую схему лечения, то к интерфероносодержащим лекарственным средствам добавляется симепревир, нарлапревир+ритонавир, даклатасвир+асунапревир или софосбувир. Если присутствует цирроз печени при первом генотипе, то применяются: даклатасвир+софосбувир или асунапревир, софосбувир+рибавирин или симепревир. Еще одна схема включает омбитасвир+паритапревир+ритонавир и дасабувир.
2. Генотип 2. Проводится стандартная интерфероновая терапия либо лечение препаратами софосбувир+рибавирин.
3. Генотип 3. Пациентам предлагают терапию интерфероносодержащими лекарствами, дополненную рибавирином и софосбувиром. Или назначается безинтерфероновый режим, включающий софосбувир в сочетании с даклатасвиром или рибавирином.

Для лечения остальных генотипов гепатита С клинические рекомендации не даются, поскольку в РФ они не распространены.

Важно! При проведении любого типа терапии обязательно должна соблюдаться диета, исключающая жирные, жареные, острые блюда.

Хирургическое

Если наблюдается декомпенсация функций печени, необходимо проведение хирургического лечения, то есть трансплантация органа. Если у пациента имеется расширение вен пищевода, желательно исправление патологии с помощью эндоскопического оборудования.

Это нужно для профилактики или устранения кровотечения. Для всех больных обязательна постановка на диспансерный учет. Снятие возможно только при отсутствии РНК ВГС в течение 2 лет.

Ваш надежный источник информации о заболеваниях печени — гепатит С